广东省病历书写规范（住院病历书写规范） -精彩看点

随着社会越来越发达，大家都选择在网络上汲取相关知识内容，比如广东省病历书写规范（住院病历书写规范） ，为了更好的解答大家的问题，小编也是翻阅整理了相应内容，下面就一起来看一下吧！

(资料图)

广东省病历书写规范(住院病历书写规范)

[一般项目]

姓名、性别、年龄(填写实际年龄或出生年月，不能用“二”、“成”代替)、婚姻状况、出生地(写明省、市、县)、民族、职业、工作单位、住址(城市应写明省、市、区、街道、楼、单位，农村应写明村、组。

[主要投诉]

患者就诊的主要原因，包括症状(或体征)及其持续时间。如果有一个以上的投诉，它被列在发生的顺序，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明扼要。除特殊情况外，一般不建议用诊断或检查结果代替症状。主诉应导致之一次诊断。原则上不超过20个字。

[当前病史]

围绕主诉进行描述。主要内容应包括:

1.发病:发病时间、发病先后、前驱症状、可能的原因和诱因。

2.主要症状特征:包括主要症状的部位、性质、持续时间和程度。

3.疾病的发展演变:包括发病后疾病是持续性还是间歇性，是进行性加重还是逐渐好转，缓解还是加重等因素等。

4.伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点、演变过程，以及各伴随症状之间的关系，特别是与主要症状的关系。

5.记录与鉴别诊断相关的阴性数据。

6.诊疗过程:何时何地就诊，做过什么样的检查，确诊了什么病，服用了什么样的治疗药物剂量和效果。

7.一般情况:当前食欲、排便、精神、体力、睡眠等。

8.任何与当前疾病直接相关的病史，尽管很长，也应该包括在内。

9.如果患者有两种以上不相关的未治愈疾病，虽然与此疾病没有密切关系，但仍需治疗的其他疾病可在当前病史后另一段记录。

10.凡可能涉及法律责任的事故或伤害事故，均应客观详细记录，不得主观臆测。

[过去的历史]

既往病史是指患者过去的健康状况和疾病。包括过去:

1.一般健康状况和疾病史。

2.传染病史。

3.手术和外伤史。

4.输血史。

5.食物或药物等过敏。

6.疫苗接种史。

7.对过去健康状况和疾病的系统回顾。

呼吸系统:慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗窃、结核病人密切接触史等。

循环系统:心悸、气短、咯血、紫绀、心前区疼痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏病、风湿热史等。

消化系统:慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻秘史。

泌尿系统:尿频、尿急尿痛、排尿不畅或滴水、尿色(洗肉或酱油色)、混浊、水肿、肾毒性药物应用史、铅汞化学毒物接触或中毒史、下疳和淋巴造血系统:头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血肿、反复流鼻血。

造血系统:头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血肿、反复鼻出血、牙龈出血、骨痛、化学品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统和代谢:恶寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤，以及性格、体重、皮肤、毛发和第二性征的变化史等。

神经系统:头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉和运动异常、人格改变、记忆和智力下降史等。

肌肉骨骼系统:关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。

[个人历史]

1.出生地和居住地:是否有日本血吸虫病疫水接触史，是否去过其他地方病或传染病流行区及其接触情况。

2.生活习惯和嗜好:是否有嗜好(烟、酒、常用药、 *** 品)及其用量和年限。

3.职业和工作条件:是否有工业毒物、粉尘和放射性物质的接触史。

4.赌博史:是否有过婚外性行为，是否患有下疳、淋病、梅毒等性病史？

【婚育史、月经史】

1.结婚年龄、配偶健康状况、性生活等。

2.月经年龄、月经期天数/月经周期天数、末次月经(或绝经年龄)、月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等。

3.生育状况按以下顺序陈述:足月分娩数-早产数-流产数或流产数-存活数。计划生育措施。

[家族史]

1.父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，是否患有与患者相同的疾病；如果死亡，应记录死亡原因和年龄。

2.家族中是否有结核病、肝炎、性病等传染病。

3.是否有家族遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。

身体检查

体温℃，脉率/分钟，呼吸率/分钟，血压毫米/汞柱

[一般条件]

发育(正常、差、异常)、营养(好、中、差、肥胖、恶病质)、意识(清晰、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷)、姿势(自主、被动、强迫)、面容和表情(安静和担心、激动、痛苦、焦虑、不安

[皮肤、粘膜]

颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄色染料、色素沉着)、温度、湿度、弹性、有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和疤痕、毛发生长和分布。

[淋巴结]

或局部淋巴结肿大(位置、大小、数目、硬度、活动度或粘连，局部皮肤肿胀、起伏、触痛、瘘、瘢痕等。).

[头部及其器官]

头部:大小、形状、有无肿胀、触痛和疤痕、毛发(数量、颜色和分布)

眼睛:眉毛(脱落变薄)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、运动、下垂)、眼球(隆起、凹陷、运动、斜视、震颤)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染)、角膜(云、角膜)

耳朵:是否有畸形、分泌物、乳突压痛、听力。

鼻:鼻中隔有无畸形、鼻翼、分泌物、出血、阻塞、偏曲或穿孔无鼻窦压痛，鼻窦压痛。

口腔:气味、口呼吸、嘴唇(畸形、变色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)、牙齿(龋齿、缺牙、假牙、残根、左右位置有标记、釉质牙染色)、牙龈(肿色、溃疡、脓流、出血、铅线)、舌(形、状

[脖子]

对称性，有无阻力和僵硬，有无颈静脉扩张和肝颈静脉反流征，颈动脉搏动异常，气管位置，甲状腺(大小和硬度，压痛，结节性震颤，血管杂音)。

[胸部]

胸部(对称、畸形、有无局部隆起或塌陷、压痛)、呼吸(频率、节律、深浅)、 *** (大小、 *** 、有无肿胀、压痛、肿块)、胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。

肺:

检查呼吸运动(双侧比较)、呼吸类型、肋间隙是否增宽或变窄。

呼吸活动触诊、言语震颤(双侧对比)、有无胸膜摩擦、皮下扭曲等。

叩诊音(清音盖过清音浊音、实音、鼓音及其部分)、肺下缘和肺下缘活动度。

听诊呼吸音(性质、强度、异常呼吸音及其部位，是否有干湿罗音和胸膜摩擦音；语音传输(增强、衰减、消失)等。

心脏:

检查心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。

感受心尖搏动的性质和位置，是否有震颤(位置、持续时间)和摩擦。

心脏的左和右浊音边界的叩诊由中线前面的左和右第二、第三、第四和第五肋骨之间的距离(cm)表示。注意左锁骨中线和前中线之间的距离(cm)。

心率的听诊、心律、心音的强度、P2和A2强度的比较、无意的声音分裂、额外的心音、杂音(位置、性质、心脏收缩或心脏舒张或连续性、强度、传导方向以及与锻炼姿势和呼吸的关系；收缩期杂音的强度分为六个等级。如果描述的是3级收缩期杂音，则应写“3/6级收缩期杂音”。舒张期杂音分为轻度、中度和重度)和心包摩擦音。

桡动脉:脉搏频率、节律(规则、不规则、短脉冲)、有无奇脉和交替脉的脉搏强度、动脉壁的弹性和张力。

外周血管:是否有毛细血管搏动、射击声、杜罗齐兹双杂音、水搏动、异常动脉搏动。

[腹部]

腹围(出现腹水或腹部包块等疾病时测量)。

目测形状(对称、扁平、肿胀、凹陷)、呼吸运动、胃肠蠕动波、有无皮疹、色素、条纹、疤痕、腹部静脉曲张及其血流方向、疝及局部膨出(器官或肿块)的位置、大小、轮廓、腹部体毛。

感觉腹壁张力，是否有压痛、反跳痛、液波震颤和肿块(位置、大小、形状硬度、压痛、活动度、表面状况和搏动)。

肝脏:大小(右叶用右锁骨中线下肋缘表示，左叶从前中线剑突到肝脏下缘多少厘米)，质地(I度:软；ⅱ:韧性；ⅲ:坚硬)、表面(光滑度)、边缘、有无结节、压痛、搏动等。

胆囊:大小，形状，压痛与否，墨菲征。

脾脏:大小、质地、表面、边缘、活动性、压痛和摩擦。脾脏明显肿大时，以三线测量表示。

肾脏:大小、形状、硬度、活动度、压痛与否。

膀胱:肿胀，肾脏和输尿管的压痛点。

肝脏的上界在哪个肋间，肝脏的浊音界(变窄或消失)，肝区叩诊痛，是否有流动浊音，高鼓声，肾区叩诊痛等。

肠鸣音听诊(正常、增强、减弱、消失、金属音)、有无振动水音、血管杂音等。

[ *** ，直肠]

根据病情检查。无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指检(括约肌紧张度，是否有狭窄、肿块、压痛、指套带血；前列腺大小、硬度、有无结节和压痛等。).

[外生殖器]

根据病情需要做相应的检查。

男性:包皮、阴囊、睾丸、附睾精索，有无发育畸形、溃疡、肿块、静脉曲张、鞘膜积液等。

女:看妇科检查。检查时必须有女性医务人员在场，必要时应咨询妇科医生。

脊柱

活动，有无畸形(脊柱侧凸、脊柱前凸、脊柱后凸)、压痛和叩诊痛等。

[四肢]

无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、关节肿胀、疼痛、压痛、积液、脱位、强直、畸形、水肿、肌肉萎缩、肌张力改变或肢体瘫痪等。

[神经反射]

生理反射:浅层反射(角膜反射、腹壁反射、睾丸反射)。

深层反射(肱二头肌、肱三头肌、膝腱和跟腱反射)。

病理反射:巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。

脑膜 *** 征:颈部僵硬、Kernig征、Brudzinski征。

必要时应做运动、感觉等神经系统的特殊检查。

特例(在中间位置设置一条专线)

本专业的特殊情况应根据本专业的需要进行记录。外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射学、神经精神科等专科需要写“手术情况”和“妇科检查”...主要记录与本专业相关的标志。之前体检的对应项目不需要重复写，写“看xx部门情况”即可。 

实验室和仪器检验

记录与诊断有关的实验室和仪器检查的结果和日期，包括患者入院后24小时内应完成的检查结果，如血常规、尿常规、大便常规等相关实验室检查，以及X线、心电图、超声、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。 

如在其他医院进行检查，应注明医院名称和检查日期。 

1.血常规(注明检查日期、地点、简单性和细则):

2.心电图(年、月、日、医院名称):尽量一行写完，写不完就包起来。    

关键词：